近年來，隨著人口老齡化加劇，包括房顫、腦卒中、高血壓和帕金森病在內的多種心血管與神經疾病在我國的發病率攀升，卒中更是一躍成為導致我國國民死亡的“頭號殺手” 。與高發病率相對的是低知曉率、低治療率與低控制率，心腦血管疾病管理現狀不容樂觀 。

由勃林格殷格翰（Boehringer Ingelheim, BI）主辦的第四屆“達濟天下論壇”于鐫刻著華夏璀璨文明的十三朝古都 -- 西安市隆重揭幕。本屆論壇力樹全新高度，圍繞房顫抗凝治療變革、高血壓診治新方向、帕金森病（PD）的非運動亞型及卒中康復德國模式等重點議題展開交流與探討，并對2019國際卒中大會/歐洲卒中組織大會（ISC/ESOC）的熱點內容進行速遞，竭力提供專業、前沿的學術分享。現將現場精彩內容擷英集萃，以饗讀者。

NOAC逆轉劑嶄露鋒芒，房顫抗凝3.0時代開啟

來自加拿大漢密爾頓總醫院的血液學家 John Eikelboom 教授講述了口服抗凝藥（OAC）的演變。他指出，中國約有1500萬房顫患者因未接受正規的抗凝治療而遭受心源性卒中侵害。而一個令人遺憾的現狀是，由于卒中嚴重降低患者生活質量，對許多患者而言，發生中等及以上程度的腦卒中即等同于死亡。因此，安全、有效的抗凝措施尤為重要。

1940年，以華法林為代表的維生素 K 拮抗劑（VKA）的發現正式揭開抗凝治療1.0時代序幕。華法林的應用使卒中發生率下降2/3，死亡率下降1/4。然而，其所導致的顱內出血這一嚴重并發癥，迫使人們在新型抗凝藥發掘的道路上繼續探索。

非維生素K拮抗劑口服抗凝藥（NOAC）的問世推動抗凝治療躍進2.0時代，代表藥物如達比加群和利伐沙班。與華法林相比，達比加群進一步降低腦卒中風險25%、死亡風險14%、主要出血事件15%，其中顱內出血風險降低高達70%，為醫患提供一種更為有效、安全的治療選擇。然而，終身服用 OAC 可能導致意外（如發生骨折、顱內出血、需進行射頻消融治療、冠狀動脈介入（PCI）手術）發生時，腦卒中患者暴露于出血的危險之中。

3年前，以依達賽珠單抗為代表的 NOAC 逆轉劑問世，為解決上述難題實現重大突破，宣告抗凝治療3.0時代來臨。依達賽珠單抗具備迅速而完全的 NOAC 逆轉效果，且半衰期較短：平均起效時間約2.5小時，作用于24小時內消失。研究表明，高達93%的患者在使用依達賽珠單抗后達到臨床止血要求。NOAC 逆轉劑的問世提升醫患信心、使房顫所致卒中得到更好的管理、防治工作得到更為徹底的貫徹。

精彩速遞，歐洲頂會卒中熱點搶鮮看

來自美國杜克大學醫學中心神經內科的冼穎教授為我們帶來了2019年度ISC & ESOC的熱點內容，現將8個熱點研究的結果與諸君分享。

• RIGHT-2研究：硝酸甘油貼片在超急性與急性缺血性卒中中的作用。硝酸甘油貼片組可使卒中患者血壓平均下降5~6 mmHg，但死亡率與安慰劑組無差異。
• SHINE 試驗：急性缺血性腦卒中患者接受強化與標準降糖治療的比較。強化降糖治療（80~130 mg/dL）無法改善卒中患者90天功能性預后，并且增加低血糖發生風險；標準降糖治療（<180 mg/dL）即可滿足臨床需求。
• EnchanTed 研究：急性缺血性腦卒中患者的強化與標準降壓治療的比較。強化降壓治療（<140 mmHg）和標準降壓治療（<180 mmHg）均有效降低血壓，但強化降壓治療并未改善卒中患者90天功能性預后，且使顱內出血發生風險增加25%。
• THAWS 研究：對發病時間不明的卒中患者行低劑量溶栓治療的效果。在磁共振成像（MRI）引導下，對超過治療時間窗的卒中患者行低劑量溶栓治療，90天功能性預后結局與安慰劑無差異。
• EXTEND 研究：延長急性缺血性腦卒中患者的溶栓治療時間的研究。急性缺血性腦卒中發生9小時以內，在影像指導下行溶栓治療，可有效改善患者功能性預后。
• CSPS.com 研究：應用西洛他唑雙抗血小板治療高危的缺血性腦卒中。與單用阿司匹林或氯吡格雷相比，西洛他唑聯合阿司匹林或氯吡格雷行雙抗血小板治療，使缺血性腦卒中復發率降低51%。
• ANNEXA-4研究：Xa因子抑制劑相關出血的治療。應用凝血因子Xa抑制劑的解毒劑 -- andexanet alfa可迅速拮抗凝血因子Xa抑制劑引起的出血，使82%的患者有效止血。
• RESTART 研究：腦出血致腦卒中后抗血小板治療的效果。腦出血后進行抗血小板治療可使顱內出血復發風險降低41%。

高血壓管理“一刀切”不可取，做好危險因素管控是關鍵

作為動脈粥樣硬化的主要危險因素之一，高血壓是伴隨患者終身的慢性進展性疾病，危害不容小覷。只有做好血壓管理，才能有效避免心血管事件發生。來自北京大學人民醫院心血管內科的陳源源教授圍繞美國與歐洲高血壓指南更新，暢談我國高血壓管理新方向與具體策略。

2017版美國指南變更高血壓定義，將收縮壓130~139或舒張壓80~89劃為1級高血壓，而2018版歐洲心臟病學會與歐洲高血壓學會（ESH/ESC）指南仍沿用140/90 mmHg 的診斷界值。陳教授指出，定義的改變不只是概念上的更新，獲益的落腳點在心血管疾病的防控。我們應參照美國指南關于“風險評估”指導治療策略的原則，對每一位高血壓患者進行篩查并管理可控的心血管危險因素，但“一刀切”的靶目標值并不可取。

高血壓的檢出是提高人群高血壓知曉率、治療率和控制率的第一步，提倡易患人群家庭測量血壓。而全面評估血壓是平穩持久控制血壓的關鍵，正確測量血壓則是以上所有環節的根基。此外，面對全球血壓控制率不足50%的現狀，起始聯合單片復方降壓制劑因執行度高、依從性好，是值得推薦的劑型選擇。

帕金森，不僅僅是運動表現這么簡單

作為一種常見的神經系統變性疾病，PD 發病率呈現日益攀升的趨勢，預計在未來的20到30年內，印度和中國會成為PD患者最多的兩個國家。PD 可預見的疾病負擔不容樂觀，來自倫敦國王學院帕金森基金會卓越中心的 Kallol Ray Chaudhuri 教授介紹了 PD 非運動癥狀的臨床證據更新。

PD 作為一種運動及非運動癥狀表現的綜合征，除腦部多巴胺能神經元缺失引起的典型的靜止性震顫、運動遲緩、僵硬等運動表現外，還可以引起包括嗅覺減退、睡眠障礙、抑郁、便秘和疼痛等在內的非運動癥狀。非運動癥狀異質性較強，甚至在PD運動癥狀發生前即可出現。Chaudhuri 教授表示，需將治療策略從僅關注“多巴胺能”和“異動癥”，擴展到更多非運動癥狀，因為這些癥狀可以反映 PD 的多種神經退行性進展，作為預測指標具有較高的臨床可行度。在未來，對非運動癥狀的評估可以幫助實現 PD 治療策略的個體化。

鑒于非運動癥狀的獨特性和重要性，“改善非運動癥狀”已和“控制運動癥狀”、“預防運動并發癥”一同，成為公認的PD三大治療目標。在病程早期，臨床醫生就應將對非運動癥狀的管理和對運動并發癥的控制納入考量，選擇能夠有效控制非運動癥狀，并顯著降低或延緩運動并發癥發生的抗 PD 藥物。只有做到多方面覆蓋，才能切實改善患者遠期預后，提高生活品質。

卒中康復德國模式，別水之址，可以明向

在卒中康復領域，德國已形成一套較為完善的模式體系。德國卒中康復專家、BI中國康復醫學總監Paul Schonle 教授圍繞卒中康復的總框架、卒中神經康復的階段模型、基于循證醫學的治療標準和質控管理四個方面，展示卒中康復德國模式。

卒中康復具有豐富的意義。不僅體現在政府、社會法律和保險公司等社會層面，也為流行病學提供大量的數據，幫助質量管理和衛生系統完善。神經康復包括 A、B、C、D、E、F 6個階段模型，A 階段為患者急性期住院（重癥監護或卒中單元）；B 階段為患者轉出 ICU, 但需要進行強化康復治療；C 階段為患者在日常生活中無法完全自由活動；D/E 階段為能獨立活動但仍需認知與專業康復治療（住院/門診病人）；F 階段為僅殘留部分癥狀。

預防卒中復發是康復的最重要標準。此外，統計表明康復訓練可以幫助30%的失語者恢復語言能力，有效實現從病患身份到正常社會人的轉變。在質控管理方面，Schonle 教授指出，康復中心需接受全國范圍的嚴格質控，質控評分過低的中心會受到警告，第二年仍無提升則會直接取消患者收納資格。預后研究表明，每在醫療康復中心投入1歐元將回報社會5歐元。

精確的設計、可靠的依據、嚴格的質控和衛生經濟效益有效維持并促進體系良好運行，德國卒中康復領域成績斐然不令人意外，值得借鑒。（醫藥健聞 http://www.bintonet.com/）